Tán sỏi thận qua da là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa tán sỏi thận qua da (PCNL)

Tán sỏi thận qua da, hay PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy), là một phương pháp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu được sử dụng để điều trị sỏi thận lớn, phức tạp hoặc kháng trị. Thủ thuật này được thực hiện bằng cách tạo một đường dẫn nhỏ từ da vào thận để đưa thiết bị nội soi tiếp cận trực tiếp với viên sỏi, sau đó sử dụng năng lượng cơ học, siêu âm hoặc laser để phá vỡ và lấy sỏi ra ngoài. Khác với phẫu thuật mở, PCNL giúp hạn chế tổn thương mô và rút ngắn thời gian phục hồi sau phẫu thuật.

PCNL được áp dụng khi sỏi có đường kính lớn hơn 2 cm, sỏi san hô chiếm toàn bộ hệ thống đài bể thận hoặc các trường hợp thất bại với các biện pháp điều trị ít xâm lấn hơn như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hoặc nội soi niệu quản (URS). Đây là phương pháp được khuyến cáo trong các hướng dẫn chuyên môn quốc tế như của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) hoặc Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA).

Bác sĩ sẽ sử dụng hình ảnh từ siêu âm hoặc X-quang để dẫn đường chính xác cho dụng cụ can thiệp tiếp cận vùng sỏi. Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống. Trong quá trình này, bệnh nhân sẽ được đặt ở tư thế nằm sấp hoặc nằm nghiêng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc dò và loại bỏ sỏi.

Chỉ định và chống chỉ định

PCNL là lựa chọn điều trị ưu tiên trong các trường hợp sỏi thận có kích thước lớn hoặc hình thái phức tạp, đặc biệt khi các phương pháp không xâm lấn khác không mang lại hiệu quả mong muốn. Các trường hợp chỉ định cụ thể bao gồm:

• Sỏi thận có đường kính ≥ 20 mm.
• Sỏi san hô, chiếm toàn bộ hoặc phần lớn hệ thống đài bể thận.
• Sỏi cứng, khó vỡ khi dùng phương pháp ESWL.
• Sỏi trong thận kèm biến dạng giải phẫu gây khó tiếp cận bằng URS.

Một số chỉ định mở rộng bao gồm sỏi tái phát, bệnh nhân có ống thông niệu quản nhưng thất bại với URS, hoặc người cần giải quyết sỏi gấp để bảo vệ chức năng thận đang suy giảm.

Chống chỉ định tương đối hoặc tuyệt đối của PCNL gồm:

• Nhiễm trùng đường tiết niệu chưa được kiểm soát (nguy cơ nhiễm trùng huyết).
• Rối loạn đông máu nặng, không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa.
• Phụ nữ đang mang thai do ảnh hưởng từ phóng xạ và thuốc mê.
• Tình trạng sức khỏe tổng quát yếu, không phù hợp để gây mê toàn thân.

Để quyết định thực hiện PCNL, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về thể trạng, chức năng thận, hình thái giải phẫu và các yếu tố nguy cơ biến chứng. Chụp CT scan không cản quang là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí, số lượng, kích thước và mật độ sỏi.

Quy trình thực hiện PCNL

PCNL là thủ thuật phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và đội ngũ bác sĩ được đào tạo chuyên sâu. Quy trình phẫu thuật bao gồm các bước chính sau:

1. Gây mê: Bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống.
2. Đặt tư thế: Thường là nằm sấp để tạo điều kiện chọc kim vào thận từ phía lưng.
3. Chọc dò hệ thống đài bể thận: Sử dụng siêu âm hoặc máy C-arm để dẫn kim chính xác vào vị trí sỏi.
4. Tạo đường hầm: Dây dẫn được luồn qua kim, sau đó nong rộng bằng các ống để đủ đường kính cho ống soi thận.
5. Tiếp cận và loại bỏ sỏi: Dụng cụ tán sỏi (ultrasound, laser holmium) được đưa vào qua ống soi, sỏi bị phá nhỏ và hút ra ngoài.
6. Đặt ống dẫn lưu: Sau khi làm sạch, bác sĩ sẽ đặt ống nephrostomy hoặc double-J để đảm bảo dẫn lưu nước tiểu.

Quy trình thường kéo dài từ 60–180 phút tùy theo mức độ phức tạp của sỏi. Một số trường hợp đặc biệt có thể yêu cầu PCNL nhiều lần để loại bỏ toàn bộ sỏi (staged PCNL). Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần nằm viện để theo dõi chức năng thận, mức độ chảy máu và dấu hiệu nhiễm trùng.

Dưới đây là bảng tóm tắt một số thiết bị thường được sử dụng trong PCNL:

Thiết bị	Chức năng
Ống soi thận (Nephroscope)	Quan sát bên trong hệ thống thận, đưa dụng cụ tán sỏi
Máy tán sỏi bằng siêu âm	Tạo sóng rung phá sỏi và hút mảnh vụn ra ngoài
Laser Holmium:YAG	Phá vỡ sỏi chính xác với ít tổn thương mô
C-arm hoặc siêu âm	Hướng dẫn định vị kim chọc và theo dõi toàn bộ thủ thuật

Hiệu quả và tỷ lệ thành công

PCNL là phương pháp có hiệu quả rất cao trong điều trị sỏi thận lớn hoặc phức tạp. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân không còn sỏi (stone-free rate) sau lần thực hiện đầu tiên dao động từ 75% đến 95%, tùy thuộc vào vị trí, số lượng sỏi, kỹ thuật thực hiện và trang thiết bị hỗ trợ.

So với các phương pháp điều trị khác như ESWL hoặc URS, PCNL có tỷ lệ loại bỏ sỏi triệt để cao hơn, đặc biệt với các viên sỏi ≥ 20 mm hoặc dạng san hô. Ngoài ra, khả năng kiểm soát quá trình lấy sỏi trực tiếp dưới nội soi giúp giảm thiểu nguy cơ sót sỏi hoặc tổn thương đường tiết niệu.

Những yếu tố ảnh hưởng đến thành công của thủ thuật bao gồm:

• Độ chính xác trong định vị và chọc dò vào hệ thống thận.
• Kinh nghiệm và tay nghề của phẫu thuật viên.
• Thiết bị tán sỏi hiện đại, hiệu quả.
• Tình trạng giải phẫu thận của bệnh nhân (biến dạng, sẹo cũ, v.v.).

Kết quả lâu dài cho thấy đa số bệnh nhân phục hồi tốt sau PCNL, với tỷ lệ tái phát thấp nếu tuân thủ điều trị dự phòng sỏi và chế độ ăn uống hợp lý.

Biến chứng và rủi ro

Mặc dù tán sỏi thận qua da (PCNL) được xem là phương pháp an toàn và hiệu quả cao, nhưng cũng tiềm ẩn một số biến chứng, đặc biệt là trong những ca phức tạp hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như sỏi san hô, rối loạn đông máu, hoặc bệnh lý nội khoa kèm theo. Hiểu rõ các biến chứng có thể gặp giúp bác sĩ chủ động xử trí và bệnh nhân có sự chuẩn bị tâm lý tốt hơn trước phẫu thuật.

Các biến chứng thường gặp sau PCNL gồm:

• Chảy máu: Từ nhu mô thận hoặc động mạch thận, có thể dẫn đến tụ máu quanh thận hoặc cần truyền máu. Trong một số trường hợp hiếm, cần can thiệp nội mạch (embolization) để cầm máu.
• Nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng: Do vi khuẩn từ nước tiểu hoặc sỏi lan rộng trong quá trình thao tác, đặc biệt nếu bệnh nhân có tắc nghẽn thận hoặc không điều trị nhiễm khuẩn trước mổ.
• Rò rỉ nước tiểu: Rò từ đài bể thận ra mô quanh, đôi khi cần dẫn lưu lâu hơn hoặc can thiệp bổ sung.
• Tổn thương cơ quan lân cận: Có thể gây thủng ruột, màng phổi hoặc màng phổi thận do sai lệch trong quá trình chọc dò, đặc biệt nếu giải phẫu bất thường.

Mức độ nghiêm trọng của biến chứng được đánh giá theo phân loại Clavien-Dindo. Đa số các biến chứng ở mức độ nhẹ (độ I hoặc II), có thể điều trị nội khoa, nhưng vẫn có tỷ lệ nhỏ (khoảng 1–3%) cần can thiệp ngoại khoa hoặc điều trị hồi sức tích cực.

Phòng ngừa biến chứng bao gồm:

• Kháng sinh dự phòng và điều trị triệt để nhiễm trùng niệu trước khi mổ.
• Kiểm tra chức năng đông máu và điều chỉnh nếu bất thường.
• Chọc dò có hướng dẫn hình ảnh để đảm bảo chính xác và tránh tổn thương mô lành.

So sánh với các phương pháp điều trị khác

Tán sỏi qua da (PCNL) là một trong ba phương pháp điều trị sỏi thận phổ biến hiện nay, bên cạnh tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) và nội soi niệu quản (URS). Mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng, phù hợp với từng nhóm bệnh nhân và loại sỏi khác nhau.

Tiêu chí	PCNL	ESWL	URS
Đối tượng áp dụng	Sỏi lớn > 2 cm, sỏi san hô	Sỏi nhỏ < 2 cm, không quá cứng	Sỏi niệu quản hoặc sỏi nhỏ trong thận
Hiệu quả loại bỏ sỏi	Rất cao	Trung bình, phụ thuộc loại sỏi	Cao với sỏi niệu quản
Mức độ xâm lấn	Trung bình (xâm lấn tối thiểu)	Không xâm lấn	Ít xâm lấn
Thời gian hồi phục	3–5 ngày	1–2 ngày	1–3 ngày
Nguy cơ biến chứng	Thấp–trung bình	Rất thấp	Thấp

Với những sỏi lớn, sỏi phức tạp hoặc đã thất bại với các phương pháp khác, PCNL là lựa chọn tối ưu về hiệu quả điều trị lâu dài và tỷ lệ sạch sỏi cao.

Chuẩn bị và chăm sóc sau phẫu thuật

Việc chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi thực hiện PCNL giúp tăng khả năng thành công và giảm thiểu biến chứng. Các bước chuẩn bị bao gồm:

• Chụp CT không cản quang để xác định kích thước, vị trí, mật độ và số lượng sỏi.
• Xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu), nước tiểu (tìm vi khuẩn, bạch cầu), chức năng thận (creatinin, ure).
• Ngưng các thuốc chống đông ít nhất 5–7 ngày trước mổ nếu có chỉ định.
• Điều trị kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường được nằm viện theo dõi 2–5 ngày. Chế độ chăm sóc sau mổ gồm:

• Kiểm tra lượng nước tiểu qua ống dẫn lưu, theo dõi màu sắc và lượng máu nếu có.
• Tiếp tục dùng kháng sinh dự phòng 5–7 ngày.
• Uống nhiều nước (2–3 lít/ngày) để làm sạch hệ tiết niệu, hỗ trợ thải mảnh sỏi còn lại.
• Hẹn tái khám sau 2–4 tuần để đánh giá kết quả điều trị qua X-quang hoặc siêu âm.

Việc tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ giúp quá trình phục hồi nhanh chóng và ngăn ngừa nguy cơ tái phát sỏi.

Xu hướng và cải tiến trong PCNL

Sự phát triển của công nghệ y tế đã mang lại nhiều cải tiến cho phương pháp PCNL, nâng cao hiệu quả và giảm thiểu rủi ro. Một số kỹ thuật mới đang được ứng dụng rộng rãi:

• Mini-PCNL: Sử dụng ống nội soi đường kính nhỏ hơn (11–18 Fr), giảm chảy máu và đau sau mổ, phù hợp với sỏi vừa.
• Micro-PCNL: Dành cho sỏi nhỏ <1.5 cm, ít xâm lấn, không cần đặt ống dẫn lưu sau mổ.
• Supine PCNL: Thay vì nằm sấp, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, giúp dễ gây mê, kết hợp URS đồng thời.
• Kỹ thuật tán sỏi bằng laser Holmium: Cho hiệu quả phá vỡ sỏi chính xác, ít gây tổn thương mô xung quanh.

Đồng thời, việc sử dụng hệ thống dẫn đường bằng hình ảnh 3D, mô phỏng trước mổ và tích hợp AI đang được nghiên cứu nhằm tối ưu hóa kết quả PCNL và cá nhân hóa điều trị theo từng người bệnh.

Kết luận

Tán sỏi thận qua da (PCNL) là một phương pháp điều trị tiên tiến, hiệu quả cao và ít xâm lấn, đặc biệt phù hợp với sỏi lớn, sỏi san hô hoặc phức tạp. Khi được thực hiện bởi đội ngũ chuyên môn với trang thiết bị đầy đủ, PCNL mang lại tỷ lệ sạch sỏi vượt trội, thời gian hồi phục nhanh và nguy cơ biến chứng thấp.

Với sự phát triển liên tục về kỹ thuật và công nghệ, PCNL ngày càng trở nên an toàn, chính xác và được cá nhân hóa theo từng ca bệnh. Điều này mở ra cơ hội điều trị tối ưu cho người bệnh sỏi thận, đồng thời giảm gánh nặng cho hệ thống y tế bằng cách rút ngắn thời gian nằm viện và phục hồi sau phẫu thuật.